Incontinência fecal: causas, diagnóstico e tratamento

A incontinência fecal é a perda involuntária de fezes ou gases, que ocorre de forma recorrente e fora do controle do paciente. Trata-se de uma condição que afeta significativamente a qualidade de vida, gerando constrangimento, isolamento social, ansiedade e, em muitos casos, depressão.

Estima-se que a incontinência fecal afete entre 2% e 15% da população adulta, sendo mais prevalente em mulheres e em idosos. Esses números, no entanto, podem estar subestimados, pois muitos pacientes não relatam o problema ao médico por vergonha.

É fundamental compreender que a incontinência fecal não é uma consequência natural do envelhecimento. Existem causas identificáveis e, na maioria dos casos, tratamentos eficazes que podem devolver controle e dignidade ao paciente.

Neste artigo, vou explicar como funciona o mecanismo de continência, quais são as principais causas da incontinência fecal, como é feito o diagnóstico e quais as opções de tratamento disponíveis atualmente.

Como funciona o mecanismo de continência 

fecal?

Para entender a incontinência, é preciso conhecer os mecanismos que mantêm as fezes no lugar certo até o momento adequado para evacuar. A continência fecal depende da ação coordenada de múltiplas estruturas:

Esfíncter anal interno: músculo involuntário que permanece contraído a maior parte do tempo, responsável por cerca de 70 a 80% da pressão de repouso do canal anal. Funciona de forma automática, sem que precisemos pensar nele.

Esfíncter anal externo: músculo voluntário que permite contrair o ânus conscientemente quando sentimos vontade de evacuar, mas ainda não é o momento adequado.

Músculo puborretal: forma uma alça ao redor do reto, criando um ângulo que funciona como uma barreira mecânica à saída das fezes. Quando relaxa, o ângulo se abre e permite a evacuação.

Sensibilidade retal: a capacidade do reto de perceber a chegada das fezes e diferenciar entre sólido, líquido e gás (propriocepção anorretal). Essa percepção permite que o cérebro decida se é adequado evacuar naquele momento.

Complacência retal: a capacidade do reto de se expandir e funcionar como reservatório, armazenando as fezes até que haja uma oportunidade adequada para evacuar.

Consistência das fezes: fezes muito líquidas são mais difíceis de controlar do que fezes bem formadas, mesmo em pessoas com mecanismo esfincteriano normal.

Quando qualquer um desses componentes falha, seja por lesão, enfraquecimento, alteração neurológica ou mudança na consistência das fezes, a continência pode ser comprometida.

Quais são as causas da incontinência fecal?

A incontinência fecal raramente tem uma causa única. Na maioria dos casos, é resultado de uma combinação de fatores. As causas mais comuns incluem:

Lesão do esfíncter anal:

• Trauma obstétrico durante o parto vaginal (a causa mais comum em mulheres, especialmente em partos com fórceps, episiotomia ou laceração perineal)

• Cirurgias anorretais prévias (hemorroidectomia, fistulotomia, esfincterotomia)

• Traumatismo direto na região perineal

Doenças neurológicas:

• Neuropatia do pudendo (lesão do nervo que controla o esfíncter, frequentemente associada a partos vaginais múltiplos e esforço crônico na evacuação)

• Diabetes mellitus (neuropatia diabética afetando a inervação anorretal)

• Acidente vascular cerebral (AVC)

• Lesões medulares

• Esclerose múltipla

• Doença de Parkinson

• Demência

Doenças anorretais e intestinais:

• Prolapso retal (o reto se exterioriza pelo ânus, distendendo os esfíncteres)

• Doenças inflamatórias intestinais (Doença de Crohn, retocolite ulcerativa)

• Retite actínica (inflamação do reto por radioterapia pélvica prévia)

• Fístula anal

• Tumores anorretais

Alteração da consistência das fezes:

• Diarreia crônica (de qualquer causa)

• Síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia

• Uso de medicamentos laxativos em excesso

• Impactação fecal com transbordamento (o reto fica tão cheio de fezes endurecidas que as fezes líquidas escapam ao redor do bolo fecal impactado, simulando diarreia)

Enfraquecimento do assoalho pélvico:

• Envelhecimento natural com perda de massa muscular

• Múltiplas gestações e partos

• Prolapso de órgãos pélvicos

• Cirurgias pélvicas prévias (histerectomia, prostatectomia)

Quais são os tipos de incontinência fecal?

A incontinência fecal pode se manifestar de diferentes formas:

Incontinência passiva: perda de fezes ou muco sem que o paciente perceba. Geralmente relacionada a disfunção do esfíncter anal interno ou alteração da sensibilidade retal. O paciente só nota ao perceber a roupa íntima suja.

Incontinência por urgência: o paciente percebe a vontade de evacuar, mas não consegue chegar ao banheiro a tempo. Está frequentemente associada a disfunção do esfíncter externo, diarreia ou redução da complacência retal.

Escape fecal (soiling): perda de pequenas quantidades de fezes, geralmente após a evacuação. Pode estar relacionada a evacuação incompleta, plicomas que acumulam resíduos ou escape de muco por hemorroidas com prolapso.

Incontinência para gases: impossibilidade de controlar a saída de gases, o que pode ser muito constrangedor socialmente. É frequentemente o primeiro sintoma de enfraquecimento do mecanismo esfincteriano.

Como é feito o diagnóstico?

A avaliação da incontinência fecal exige uma abordagem detalhada. O coloproctologista irá colher uma história clínica completa, incluindo a frequência dos episódios, o tipo de perda (sólida, líquida, gasosa), a relação com a urgência, o histórico obstétrico, as cirurgias prévias e o impacto na qualidade de vida.

Escalas de gravidade, como a Escala de Wexner e a escala de Jorge-Wexner, são utilizadas para quantificar a intensidade da incontinência e monitorar a resposta ao tratamento.

O exame proctológico com inspeção, toque retal e anuscopia fornece informações iniciais sobre o tônus esfincteriano e a presença de lesões associadas.

Exames complementares:

Manometria anorretal: avalia a pressão dos esfíncteres em repouso e durante a contração voluntária, a sensibilidade retal, a capacidade de reservatório do reto e a coordenação do mecanismo de evacuação. É o exame funcional mais importante na investigação da incontinência fecal.

Ultrassonografia endoanal: permite visualizar a integridade anatômica dos esfíncteres anais interno e externo, identificando defeitos ou cicatrizes que podem ser responsáveis pela incontinência. É especialmente útil para avaliar lesões obstétricas.

Ressonância magnética pélvica: complementa o ultrassom na avaliação do complexo esfincteriano e do assoalho pélvico, sendo útil quando há suspeita de lesões mais extensas.

Defecografia (convencional ou por ressonância): estudo dinâmico que avalia o comportamento do reto e do assoalho pélvico durante o esforço evacuatório e a contração. Identifica prolapsos, intussuscepção e alterações da coordenação pélvica.

Colonoscopia: quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, tumores ou outras causas intraluminais para a incontinência.

Qual o tratamento da incontinência fecal?

O tratamento é individualizado e progressivo, começando pelas medidas menos invasivas e avançando conforme a necessidade. Na maioria dos pacientes, a abordagem conservadora traz resultados satisfatórios.

Medidas dietéticas e regulação intestinal:

O primeiro passo é garantir fezes bem formadas e de consistência adequada. Fezes líquidas são muito mais difíceis de controlar. Para isso:

• Aumentar ingestão de fibras para dar consistência ao bolo fecal

• Beber água em quantidade adequada

• Identificar e tratar causas de diarreia (intolerância à lactose, uso excessivo de laxantes, infecções)

• Em alguns casos, o uso de agentes que aumentam a consistência das fezes (como a loperamida) pode ser prescrito para reduzir a frequência evacuatória e melhorar a continência

Biofeedback e reabilitação do assoalho pélvico:

O biofeedback é uma técnica de reabilitação que utiliza sensores para ensinar o paciente a contrair de forma mais eficiente a musculatura do esfíncter e do assoalho pélvico. Durante as sessões, o paciente visualiza em um monitor a atividade dos seus músculos em tempo real e aprende a fortalecê-los.

Estudos demonstram melhora significativa dos sintomas em até 70% dos pacientes submetidos ao biofeedback, sendo considerado um tratamento de primeira linha para a incontinência fecal.

A fisioterapia pélvica com exercícios específicos complementa o biofeedback e fortalece toda a musculatura de sustentação do assoalho pélvico.

Tratamento medicamentoso:

• Loperamida: reduz a motilidade intestinal e aumenta o tônus do esfíncter anal interno

• Antidiarreicos e reguladores intestinais conforme a causa de base

• Tratamento de doenças inflamatórias quando presentes

Neuromodulação sacral:

Quando o tratamento conservador não é suficiente, a neuromodulação sacral representa uma opção minimamente invasiva com resultados expressivos. Consiste na implantação de um eletrodo junto aos nervos sacrais que controlam o esfíncter e o assoalho pélvico. Esse eletrodo emite estímulos elétricos de baixa intensidade que modulam a atividade nervosa, melhorando a contração esfincteriana e a sensibilidade retal.

O procedimento é realizado em duas etapas: primeiro, um teste temporário de duas a três semanas para verificar se o paciente responde bem ao estímulo. Se houver melhora de pelo menos 50%, o dispositivo definitivo é implantado.

Esfincteroplastia:

Em casos de defeito esfincteriano documentado (geralmente de origem obstétrica), a cirurgia de reparo do esfíncter pode ser indicada. Consiste em identificar as extremidades do músculo lesado e suturá-las, reconstruindo a integridade do anel muscular.

Os resultados são bons a curto prazo, mas podem deteriorar com o tempo. Por isso, a esfincteroplastia é frequentemente complementada com biofeedback pós-operatório.

Agentes de preenchimento (bulking agents):

Injeção de substâncias biocompatíveis na submucosa do canal anal para aumentar o volume tecidual e melhorar a coaptação do canal. É um procedimento ambulatorial, minimamente invasivo, indicado para incontinência leve a moderada.

Colostomia:

Em casos muito graves, refratários a todos os tratamentos anteriores e com impacto devastador na qualidade de vida, a confecção de uma colostomia pode ser considerada. Embora pareça uma medida drástica, muitos pacientes relatam melhora significativa da qualidade de vida após o procedimento, por finalmente terem controle sobre a eliminação fecal. Essa decisão é sempre compartilhada com o paciente, após esgotadas as demais opções.

FAQ: Perguntas frequentes sobre incontinência fecal

Incontinência fecal é normal no envelhecimento?

Não. Embora seja mais prevalente em idosos, a incontinência fecal não é uma consequência inevitável do envelhecimento. Sempre existe uma causa identificável e, na maioria dos casos, tratamento eficaz. Infelizmente, muitos idosos aceitam a condição como inevitável e não buscam ajuda, o que é um equívoco que pode ser corrigido.

O parto vaginal sempre causa incontinência?

Não. A maioria das mulheres que passam por parto vaginal não desenvolve incontinência fecal. No entanto, partos difíceis, prolongados, com uso de fórceps ou lacerações perineais graves podem causar lesão do esfíncter anal que só se manifesta anos depois, quando outros fatores (como o envelhecimento muscular) se somam ao dano pré-existente.

A fisioterapia pélvica realmente funciona?

Sim. A fisioterapia pélvica com biofeedback é considerada um dos pilares do tratamento da incontinência fecal e demonstra melhora significativa em até 70% dos pacientes. É uma abordagem não invasiva, sem efeitos colaterais, e deve ser a primeira linha de tratamento na maioria dos casos.

Qual médico trata incontinência fecal?

O coloproctologista é o especialista mais indicado para avaliar e tratar a incontinência fecal. O tratamento pode envolver também fisioterapeutas especializados em assoalho pélvico e, em alguns casos, urologistas e ginecologistas quando há condições associadas. Procure um profissional com título de especialista conferido pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

Esse é um texto informativo e não substitui a consulta médica para avaliação e conduta. Procure um coloproctologista com título de especialista, conferido pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia, para diagnóstico e tratamento adequado.

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